Psykiratri articklar!!

Mer pengar hindrar inte vansinnesdåden
Om vi vill förhindra fler tragedier med psykiskt sjuka gärningsmän måste man klara ut mycket svårare frågor än hur vården ska fördela sina resurser. I ett samhälle där man låser in folk på obestämd tid för att de är psykotiska slipper man många av de omotiverade våldsbrotten. Men ett sådant samhälle har vi på goda grunder valt bort. Det skriver i dag DAVID EBERHARD, chef för S:t Görans psykakut i Stockholm.

Nu har det hänt igen och det första jag känner är vrede. En liten pojke har knivskurits till döds av en vettvilling. Något motiv fanns inte och den anhållne mannen är en känd rättspsykiatrisk patient. Visst har man rätt att vara förbannad och den sorg och uppgivenhet som väller upp inom en är naturlig.
Tack vare de senaste årens våldsdåd har det dessvärre blivit smärtsamt uppenbart för allmänheten att det springer runt livsfarliga psykpatienter ute i samhället. Den naturliga reaktionen blir att man vill ställa någon ansvarig till svars. Var brister rutinerna? Varför får inte psykiatrin tillräckliga resurser? Varför kan man inte bara låsa in folk för all framtid efter att de begått allvarliga brott? Frågor som bubblar upp inom en och pockar på svar.
Det blir ännu mer självklart att ställa sig sådana frågor när det framkommer att många av de senaste årens våldsmän faktiskt haft kontakt med psykiatrin i nära anslutning till dåden. Jag känner inte till de exakta omständigheterna kring gårdagens tragiska fall, men då den anhållne mannen varit dömd till rättspsykiatrisk vård för mordbrand, är det osannolikt att han inte tämligen nära inpå gårdagens tragedi haft någon form av psykiatrisk kontakt.

Psykiatrin har under de senaste årtiondena kommit att drastiskt förändras. Över hela västvärlden har man alltmer fokuserat på att hjälpa psykiskt sjuka att återanpassas i samhället i stället för att låsa in dem. I en sådan utveckling är det självklart att man också baserar den psykiatriska vården på öppenvårdsinsatser. Dessförinnan kunde man ofta låsa in folk på mentalsjukhus under decennier. En politik som naturligtvis i sig skapade oerhörda problem i form av hospitalisering och för många ett livslångt lidande.
Även idag finns det personer som sitter inlåsta på obestämd tid, i synnerhet efter att ha begått brott under inverkan av sin psykiska sjukdom, men i jämförelse med tidigare är de ett försvinnande fåtal. Tanken med att lägga ner det enorma antal slutenvårdsplatser som man gjort, var ideologisk. Det är inhumant att frihetsberöva människor som inte begått brott, om det inte är helt nödvändigt. Och om så måste ske, bör det vara under så kort tid som möjligt med det tydliga målet att få den sjuke tillbaka i en öppnare vårdform, eller, om möjligt, till ett eget hem.

Med vetskap om de senaste årens vansinnesdåd kan man med fog ställa sig frågan om inte den nedmontering av slutenvårdspsykiatrin som skett har gått alldeles för långt. En fråga som ju också var orsaken till att man för drygt två år sedan tillsatte Anders Milton som nationell psykiatrisamordnare. Hans huvudsakliga budskap har blivit att man måste skjuta till nya miljardbelopp till psykiatrin. En klok slutsats, men är detta pengar som skulle minska vansinnesdåden?
Svaret är tyvärr nej, sannolikt inte. För det första förefaller den största delen av den utlovade summan tillfalla olika former av projekt och endast en liten del verkar bli över för baspsykiatrin. Ett nog så viktigt problem eftersom pengarna riskerar att ätas upp i obskyra verksamheter samtidigt som man måste dra ner på slutenvård och vanlig öppenvård. Men det är ändå inte den huvudsakliga orsaken till varför pengarna inte kommer att minska brotten.
Den andra, viktigare, orsaken handlar om sannolikhet. För, hur hemskt det än låter att påtala detta när ytterligare ett meningslöst våldsdåd försatt nationen i sorg och vrede, så rör sig dessa händelser statistiskt sett om ett så försvinnande litet fåtal att de i princip är omöjliga att förutsäga.
Även om vi inom psykiatrin gjorde exemplariska riskbedömningar på alla patienter så skulle vi inte kunna hitta individer som ens på längre sikt är farliga med mer än mellan högst 70 och 80 procents säkerhet. Att hitta omedelbart farliga personer handlar om att inte släppa ut dem som tydligt påtalar hur farliga de är, antingen genom sitt omedelbara agerande, eller genom att de faktiskt berättar vad de tänker på. Och det gör man faktiskt inte ens i dagens nedmonterade psykiatri. Några vetenskapligt säkerställda metoder att mer systematiskt förutsäga farlighet på kort sikt finns inte.

Det gör att man med dagens, högst rimliga, krav att inte låsa in oskyldiga personer som bara kanske kommer att begå brott i framtiden, inte skulle hitta många av de unikt livsfarliga människor som faktiskt finns ute i samhället. De är helt enkelt för få.
Något som ytterligare försvårar är det faktum att, även om man misstänker att någon kommer att begå brott, så är det med dagens lagstiftning i stort sett omöjligt att hålla denne kvar inom psykiatrin mer än några veckor eller kanske någon månad. Går man sen igenom de fall som nått medierna de senaste åren kan man konstatera att endast en liten andel av dem skulle kunna ha förhindrats, om man inte drastiskt ändrar vårdpolitik.
I ett samhälle där man låser in folk på obestämd tid för att de är psykotiska slipper man många av de omotiverade våldsbrotten. Men är det ett sådant samhälle vi vill ha?

DAVID EBERHARD

David Eberhard är psykiatriker och chef för psykakuten på S:t Görans sjukhus. I höstas utkom han med boken "I trygghetsnarkomanernas land".

Av FJÄRDE SIDAN

Publicerat 13 september 2004 09:30

Dubbeldiagnoser kräver samarbete över gränser

Dubbeldiagnoser kallas de personer som har fått både ett konstaterat missbruk och en psykiatrisk diagnos i sin journal. Kostnaderna för samhället blir stora när de skickas runt mellan akuter, avgiftning och psykiatriska kliniker. Fast så behöver det inte vara. Hjälp finns att få, men också här måste samarbetet inom vården fungera bättre.

Hopplösa fall har de kallats. Dubbeldiagnoserna. De personer som fått både en psykiatrisk diagnos och ett konstaterat missbruk i sin journal. De har ofta svårt för att samarbete och så hamnar de i misär och ofta i hemlöshet.
– Det är klart att det är knepiga människor att hand om, säger Tom Palmstierna, psykiatriker och sektionschef på Beroendecentrum i Stockholm.
– Men det som gör det svårt är främst att det är belagt med sådan stor skuld och skam för både drabbade och anhöriga. Det är få som träder fram och berättar ”det är jag som är mamma till Pelle, han är både narkoman och galen”.
Han gillar egentligen inte benämningen ”dubbeldiagnos”. Det är att klumpa ihop människor som kan ha allt från neuropsykiatriska störningar till psykostillstånd och medfödda skador.
Många i den här patientgruppen själva svårt att förklara vad de vill ha och behöver hjälp med. De gör dem förstås extra utelämnade.

Men det finns bra metoder visar den fokusrapport om dubbeldiagnoser, beställd av Stockholms medicinska råd, som Tom Palmstierna presenterade i juni i år. Den är ett steg i arbetet med att försöka förbättra mottagandet för denna grupp inom psykiatrin.
– Framför allt måste vi lära oss att lyssna på vad patienten själv tycker. Ofta önskar de sig lugn och ro. Då får man acceptera det, säger han.
Därför menar Tom Palmstierna att det största problemet är den stora bristen på samarbete mellan olika vårdinstanser. Det slår extra hårt mot de med dubbeldiagnos eftersom de redan från början hör hemma i två olika kategorier, dels missbrukarvård, dels psykiatrisk vård.

Att ha många olika kontaktpersoner och telefontider fungerar inte. Det går inte heller att begära att man ska vara helt nykter eller avtänd för att få hjälp, tycker Palmstierna.
Samhället måste klara av att integrera hjälpen och bli mindre byråkratiska. En metod för att komma runt problemet är den så kallade case management-metoden, som finns beskriven i fokusrapporten.
– Kort kan man säga att det går ut på att det finns en kontaktperson för var och en av dessa individer som sköter all kommunikation med vård, myndigheter och annat som den sjuke inte själv klarar. På så vis slipper den drabbade att hålla i olika kontakter och man upprättar ett förtroende mellan ”mentorn” och patienten. Kontinuiteten är mycket viktig.
– Det behövs väldigt små förändringar i en sådan här människas liv för att allt ska braka samman igen.

Han nämner som exempel en man som plötsligt vägrade att ta sin medicin, slutade att kommunicera och att äta och dricka. Han bodde ensam i en lägenhet och hade i princip klarat sig själv under ett flertal år. Nu fick ingen längre kontakt med honom trots upprepade försök.
Till slut tog mannens kontaktperson resolut och ställde sig i vägen på hans promenadstråk.
Det visade sig att den mataffär som hade legat på samma plats i många år och ingått i mannens dagliga runda, lagts ned. Det skapade osäkerhet och kaos
i honom. Mannen visste inte längre hur han skulle få mat och fick panik.
– Ja, en sådan liten förändring kan det alltså handla om. För honom var det ett oerhört stort hot.
Den sjuke mannnen gav sedan en blombukett till kontaktpersonen som tack för att hon brytt sig. Även en avvisande person kan vilja ha hjälp.

Hur utvecklas en dubbel sjukdom med både missbruk och psykiskt handikapp?
– Som vanligt så finns det inget enkelt svar. Det är både ett genetisk och ett socialt arv. Man behöver inte bli sjuk för att man haft det taskigt och trots att man haft det bra kan man bli sjuk. Man ska inte glömma att det finns många maskrosbarn som överlever i mycket destruktiva miljöer.
Många personer med dubbeldiagnos växer dock upp nära missbruk och det är vanligt att de redan i tidig ålder haft en jobbig relationen till föräldrarna. Men ofta verkar det finnas en psykisk störning i grunden som ger upphov till ett sporadiskt missbruk som sedan utvecklas till ett beroende och en psykos. Orsakssammanhangen flätas in i varandra.
– Därför är det ingen idé att ta reda på varför, det mår ingen bättre av. Huvudsaken är i stället att personerna får hjälp med båda sjukdomstillstånden samtidigt och att det sker nära där man bor. Att ryckas upp och flyttas är direkt olämpligt för dessa patienter.
Så verkar det ofta vara med psykiska handikapp. Patienterna mår sällan bättre av långa sjukhusvistelser med olika kliniska tester. De behöver i stället stöd och riktad behandling för sina symtom där de egna önskemålen står i fokus.

Denna kunskap finns tillgänglig i dag kring de flesta av de vanligaste psykiska handikappen. Ändå har dubbeldiagnoserna hamnat mellan två stolar inom psykiatrin. I dag finns det ingen tydlig policy för hur denna grupp ska behandlas.
– Fläckvis får de väldigt bra vård men det ska inte vara slumpen som styr var man hamnar och vilken sorts vård man får, säger Tom Palmstierna.
En sådan hantering innebär dessutom mycket lidande för de drabbade och de anhöriga eftersom personer med dubbeldiagnos ofta åker ut och in på akutmottagningar, avgiftningar och psykiatriska kliniker innan de kommer rätt. För samhället handlar det om stora pengar.

Detta bekräftas bland annat av Stadsmissionens nattpatrull. Sedan mentalsjukhusen stängde och kommunen tog över bland annat boendet har belastningen på frivilligorganisationerna ökat drastiskt. De flesta som hamnat på gatan har psykiska problem i botten.
– Vi behöver bland annat flera tillnyktringsenheter. Det händer ofta att den person som vi kört till psykakuten är ute igen efter bara några timmar, säger Victoria Engman-Broadley, som jobbar på Stadsmissionens nattjour i Stockholm.
De sjuka har ingenstans att ta vägen utan hamnar snabbt på parkbänken eller i knarkarkvarten igen eftersom kravet är att de måste vara nyktra för att läggas in. Till slut kan det gå riktigt snett. På Stadsmissionen är man förvånad över att det ändå hänt förhållandevis få allvarliga incidenter.

Psykiatrikern Tom Palmstierna menar att den ökade mängden av narkotika på gatan har gjort situationen för denna grupp människor än mer komplicerad.
– Droger genomsyrar samhället på ett helt annat sätt än för bara tio år sedan. Det är svårt att värja sig, speciellt om man redan är inne i ett missbruk. Man ska dock komma ihåg att de här personerna sällan är farliga, annat än för sig själva.

ISABELLA IVERUS BERGMAN isabella.iverus.bergman@svd.se 08-13 55 41

Aftonbladet 2007-02-07

"Psykiskt sjuka står längst ner i samhället"

Göran Wassby om tvång, lagar – och en misslyckad psykvård

Anders Moqvist (30 januari) gör det näst intill omöjligt att bemöta hans inlägg. I kraft av anhörig till brottsoffer och själv offer tar han ut allt han kan av den positionen. Att bemöta hans förslag blir därför att, med hans egna ord: ”slå honom på hakan”. Men man kan alltid vända på kuttingen och se på saken ur ett annat perspektiv.

Psykiatriutredningen slog 1994 fast att de psyksjuka har det sämst, oavsett vilken parameter man utgår ifrån, om man tittar på bostad, utbildning eller sysselsättning. Dödligheten i den här gruppen är bara i Malmö tio gånger högre än hos övrig befolkning. Siffran torde vara likartad i övriga landet. Det finns dock ingen enhetlig statistik. Så mycket är vi inte värda.

Den här överdödligheten saknar dock nyhetsvärde. I antal motsvaras den av en årlig tsunami i svenska offer räknat men det skrivs det aldrig om. Vi behandlas som skit. Samhället behöver en hackordning och i den hackordningen står de psykiskt sjuka allra lägst. Är det så konstigt att människor som behandlas som skit slår tillbaka? Hur tokigt och vansinnigt de än gör det? Det finns ingen grupp som stigmatiserats och fått ta så mycket skit som de psyksjuka. De allra flesta våldsbrott begås av så kallat psykiskt friska personer. Men Aftonbladet och Expressen har aldrig som rubrik: ”Psykfrisk slog ihjäl sin fru!”

Jag tror inte det går att tvinga någon att bli frisk. Att komma dithän att bli frisk från psykisk sjukdom är att jobba med sig själv. Hela tiden. Det är att se medicin som sitt stöd och inte som sin fiende. De allra flesta jag har träffat på har förutom sin sjukdom också fått lägga erfarenheterna av psykvården som lök på laxen till sin tillvaro.

Malmös psykiatri utbildade fram till 2001, 270 rehabiliterare. Av dessa arbetar i dag bara fyra kvar. I Sverige gör vi nämligen bara en sak i taget. Vi bygger upp, sedan lägger vi ner. Organisationen av psykiatrin är en symbios mellan militära förband och företagande. Med läkare som officer och skötaren som underbefäl är den kontraproduktiv när det gäller att göra människor friska. Det måste gå att organisera psykiatrisk vård på ett annat sätt.

Jag vet ingenstans där det är så mycket ”vi och dom”-tänkande som inom psykiatrin. Och ingenstans där det är så svårt att skapa möten mellan människor. Psykiatrins personal kan verkligen konsten att hålla avstånd och dra gränser. Överallt. Utgångspunkten är alltid att skötaren/läkaren per definition alltid har rätt och patienten per automatik har fel. Modern forskning har emellertid visat att läkarna har haft fel hela tiden under 70-, 80- och 90-talen. Innan dess ska vi bara inte ta upp. Hästdoseringar av neuroleptika har gett många människor ett fruktansvärt lidande. Tack vare de nya medicinerna har det tack och lov blivit bättre.

I en hierarkisk organisation med läkaren i topp går det inte att bli frisk. Utan man måste återta makten över sig själv och börja jobba med sig själv. Vi hör inte hur dumt det låter: ”Har du talat med läkarn?” ”Vad säger läkarn?” ”Ta upp det med läkarn!” Precis som om han/hon skulle veta.

Anders Moqvists förslag handlar i mycket om hur man skyddar samhället från en grupp människor. Med tvång, lagar och restriktioner. Ingenting om vad som har skapat utanförskapet och överdödligheten och tyvärr också ett antal brottsoffer med anhöriga.

Göran Wassby,

50 år, författare, skötare och patient,

Hästveda.

Maktstrid i psykiatrins korridorer

I många år har "Carin" arbetat som psykiatriker i Sverige, även på höga poster. I dag är hon pensionerad och berättar anonymt om sin erfarenheter. Bilden hon ger av svensk psykiatri är mörk - en värld av narcissistiska ledare som blundar för övergrepp och fokuserar på sin karriär snarare än på patienterna.

"Det finns många duktiga psykiatriker. Men i dag är cheferna alldeles för många och det pågår en maktstrid inom psykiatrin. Den handlar verkligen inte om patienternas bästa - snarare tvärtom."
Den som säger så har under många år jobbat som chefsöverläkare och överläkare på flera olika psykiatriska kliniker i Sverige. Idag är hon pensionerad och har bara vissa uppdrag kvar. Men hon har inte glömt vad hon sett och kämpat emot i många år.
Det är inte för att hon är rädd som hon inte vill ha med sitt namn i tidningen, utan för att fokus då bara hamnar på henne. I stället vill hon peka på de organisations- och utbildningsfel som alltjämt förföljer psykiatrin och som inte verkar bli bättre.
- Det är nog svårt för många att förstå, men hela psykiatrin är som ett getingbo. Det begås övergrepp så gott som dagligen och de ansvariga gömmer sig både bakom tystnadsplikt och genom att hänvisa till olika tvångsåtgärder.

Carin - vi kan kalla henne så - menar att man därför måste vara mycket stark för att klara av att
utreda hur det förhåller sig. Narcissistiska ledare som inte klarar av lagarbete genomsyrar denna gren av medicinen och de vill inte släppa ifrån sig makten. Själv har hon blivit obekväm för vissa kollegor för att hon sagt nej och ifrågasatt behandlingar och ordinationer som patienten inte gillat. Trots att det i Socialstyrelsens dokument står att patienten ska få vara med och bestämma över sin egen behandling, i möjligaste mån.
- På en sluten avdelning där jag jobbade sysslade man med forskning utan att patienterna var vare sig tillfrågade eller informerade, vilket självklart inte är tillåtet. Det krävs tillstånd från både Datainspektionen och den etiska nämnden för att göra sådant.
När Carin inte ville delta i detta fick hon ett helt grabbgäng emot sig. De var chefer som jobbade på sina karriärer och hjälpte varandra framåt. Nu kom hon och "förstörde".
- Men mitt ansvar som läkare får jag ju aldrig frånsäga mig!

Dessutom innebär en fungerande psykiatri att man måste arbeta över yrkesgränserna och inte
tro att man som psykiatriker sitter inne med sanningen. Man måste vara lyhörd och till det yttersta försöka förstå och respektera patientens behov.
- Denna inställning måste genomsyra allt och alla, från vårdare till sjukhuschef. Det räcker med att det kommer in en person på ledarplats som inte har det synsättet för att en hel klinik ska saboteras. Då brister samarbetet och i stället för att fokusera på patienten ställs personalens behov i fokus.
- Jag minns till exempel en manlig vårdare som hamnat i gräl med en patient och som straff tvingat henne att duscha med kläderna på. När vi skulle ta upp problemet kom det i stället att handla om att jag, som var chef, faktiskt hade fått reda på händelsen och att det var fel.
- Att patienten mådde mycket dåligt av det som hänt var inte alls intressant. I ett annat fall ingrep jag och klinikchefen direkt då en skötare slagit till en patient. Då koncentrerades problemet till att vi gått förbi avdelningsföreståndaren - som var ledig för tillfället - och det tog hus i helvete.

Men det är inte bara psykiatrikerna som borde stå vid skampålen utan också politikerna, menar Carin.
Ofta blir läkarna syndabockar för politiska beslut som de inte kan påverka. De stora personalneddragningarna bäddar för den maktlöshet som i sin tur ger problem med för höga medicindoser.
- Idag är det ju så att alla som har psykiska problem men ändå är någorlunda fungerande återfinns i öppenvården. Det är bara när patienten är riktigt dålig som man läggs in på sjukhus. Därför måste man ha tillräckligt med resurser. När ekonomin inte tillåter så finns det bara medicin kvar.

För att inte försätta andra intagna och sig själv i fara, medicineras därför människor till passivitet. På det sättet uppfyller man inte heller de riktlinjer för behandling av olika sjukdomstillstånd som Psykiatriska Föreningen (en intresseförening för psykiatriker) tagit fram.
Inte ens högsta lämpliga dos av neuroleptika utgör en gräns. Många får mer än så och inte sällan ges toxiska doser, enligt Carin.
Till allt detta kommer den oerhörda rädslan för terapi i det egna skrået. Numera är det dock obligatoriskt med psykoterapiutbildning för att bli psykiater. En grupp inom yrkeskåren har ändå genomdrivit att det ska gå att få dispens från egenterapi.
- Hur ska man då förstå vad det innebär att jobba med sig själv som instrument, frågar Carin retoriskt. Vi, som är positivt inställda till psykoterapi, menar inte att det botar men ser att det är ett absolut nödvändigt medel för att hantera en svår livssituation och lära sig leva efter sina förutsättningar.
I den mån svårt psykiskt sjuka får terapi så är det ofta folk utanför vården - eller patienten själv - som tjatat sig till behandlingen och som hävdat att den ska fortsätta, menar Carin.

För att undkomma kritik har man inom psykiatrin hittat på smygvägar för att med hjälpa av så kallade kemiska spännbälten passivisera patienten, hävdar hon.
- Ett sätt är att ringa bakjouren för att exempelvis få ett godkännande av en stor dos Haldol för att lugna en hysterisk patient. I efterhand utformas rapporter och journaler så att det verkar som om det var det enda möjliga alternativet.
Carin har vid flera tillfällen varit med om grova vinklingar i journaler som dock är svåra att ifrågasätta i efterhand. Tystnadsplikten och tillgängligheten - bara behandlande läkare har rätt att se journalen - gör att få har tillgång till information kring dessa ärenden.

Samtidigt återkommer hon ofta till vilket fascinerande område psykiatrin är. Det är ett av de få områden inom medicinen där både kroppsliga, själsliga och sociala faktorer samt familjeangelägenheter är betydelsefulla.
- Därför kan jag inte förstå hur en psykiatriker med självaktning kan se sina patienter skaka av medicinbiverkningar, som om de hade Parkinson. Jag har själv mött många sådana på bussen på väg till och från sjukhusområdet. De kunde inte ens hålla i pengarna när de skulle köpa sin biljett.
Hon berättar om den expert som kunde allt om schizofreni och sjukdomens alla arter, samt vilka mediciner som skulle användas hur i de olika faserna. Problemet var bara att patienterna själva inte var nöjda.
- Och då är det ju något som är fel. Vi ska ju vara där för patienternas bästa. De kanske föredrar en mindre dos av en gammal medicin än en högre av en ny. Var och en måste själv få känna efter.

Ett annat problem i psykiatrin är bristen på jämställdhet. Att vara kvinna och psykiskt störd är en riktig nitlott, menar hon.
- Bland vårdare finns mindre förståelse för de intagna kvinnorna. De ska inte ta plats och vara jobbiga, men de är just vad dessa patienter är.
Och klinikchefer och ansvariga läkare tar ingen hänsyn till kön när det gäller behandling. Bland annat är det vanligt att medicinerna gör att unga flickor blir av med menstruationen och får en kraftig viktökning, säger Carin.
- Då borde man ju överväga ett annat alternativ. I stället har föräldrarna utsatts för förtäckta hot när de påpekat fakta gällande döttrarnas vård.
Ett exempel är den mamma som ville att hennes svårt sjuka flicka skulle få fortsätta i den terapi som ändå hade förbättrat henne.
Den ansvarige läkaren såg det inte som en nödvändighet - han tyckte själv att mediciner var ett bättre alternativ - och blev trött på mammans tjat.

Kollegor emellan frågade han då Carin om han kunde föreslå en utskrivning om föräldrarna fortsatte att "försvåra" behandlingen av dottern. Flickan var vid det tillfället svårt sjuk och kunde inte ta hand om sig själv. När Carin sade nej ringde han själv till Socialstyrelsen för att se om det ändå var möjligt.

Finns det då något sätt att få ordning på psykiatrin?
Våga se problemen som de är, lyder Carins råd, och applicera god forskning i psykiatrisk verksamhet. Den finns!
- Chefer kan inte få hålla på och bråka och hota som de gör nu. Ett sådant beteende måste vara möjligt att utbilda och organisera bort.
Den avdelning som hon själv varit med och byggt upp - och där en stor andel av patienterna faktiskt kom tillbaka ut i vanliga livet igen - lades ned. Bakom detta låg en skrivelse från kollegor som inte trodde på
hennes sätt att arbeta. Det handlade om en specialklinik för patienter som man misslyckats med på andra ställen.
- När unga människor får cancer så sparas det inte på pengarna, men lider de av schizofreni verkar det gå bra. Trots att tillståndet innebär en tragedi för alla inblandade och medför stor överdödlighet för dem som drabbas.

Publicerat 20 september 2004 05:30

Endast de friska orkar vara sjuka

Många vill tacka Idagsidan för psykiatriserien. Vi vill å vår sida ge en eloge till alla som tagit sig tid att skriva till oss. Gensvaret har varit massivt. Skrämmande stort faktiskt. Så mycket lidande, och så lite hjälp. I dag fokuserar vi på patienters och anhörigas personliga och gripande berättelser.

Nej, i mitt fall har psykiatrin absolut inte lyckats med sin uppgift. 1985 hamnade jag på sjukhus efter mitt tredje missfall. När jag fortfarande var halvt nedsövd kom en känd psykiater och frågade mig om jag ville vila ut ett tag på sjukhuset.
Om jag hade vetat att de menade att jag skulle bli inlåst med vakt dygnet runt skulle jag ha tackat nej, men då var det för sent och jag hamnade i ett "högriskfängelse" i en månad. Kände mig som en kriminell.
Eftersom jag hade haft ett tidigare sammanbrott efter mitt andra missfall trodde de antagligen att jag var en fara för mig själv, och kanske andra, vem vet.
Jag har fått ärr för livet efter denna upplevelse, men hjälp har jag inte fått. I flera år bad jag om att få gå i terapi, men fick bland annat höra att det inte fanns pengar kvar, att det var fel årstid och värst av allt: att jag "inte var lämplig för terapi".

I flera år har jag haft panikattacker, ångest, mardrömmmar, självsmordstankar. Jag har sökt hjälp på olika sätt och äter antidepressiva mediciner
sedan flera år, men tror inte längre på det. Jag har träffat olika personer på min lokala psykavdelning, men eftersom jag vågade klaga över att jag inte har fått den hjälp jag ville ha känner jag mig inte längre välkommen där.
Sista gången, den 2 januari, när jag frågade om en kontaktperson, sa de att en sådan behövde jag inte, utan att jag skulle ringa när jag behövde.
Men detta har aldrig fungerat tidigare, eftersom inga lediga tider finns. Jag har flera gånger blivit hänvisad till mobil-teamen. Dit har jag ringt några gånger, men de har aldrig kommit hem till mig eller ringt tillbaka som de lovade. De har hänvisat mig till psykmottagningen och sist sa de att de inte kunde hjälpa mig.
Jag är ofta deprimerad, känner mig förtvivlad, inte värd någonting, inte ens värd att hjälpa. Hur kan det vara så att de som skulle hjälpa får mig att känna att jag är till besvär?
Bottennapp


Min mor sa alltid "hamnar man på sjukhus måste man vara frisk för att få hjälp". Det gäller även psykiatrin.
Jag gjorde två självmordsförsök år 2000. Hamnade på Huddinges psykiatriska avdelning. Jag var i ett förvirrat tillstånd, som så småningom övergick till psykos med schizofrena och paranoida inslag.
Från början medicinerades jag (drogades) med lugnande mediciner. Jag motsatte mig dem i och med att mina tankar grumlades och jag fick svårt för att uttrycka mig. Jag bad om en psykolog, men läkaren skrattade till och sa att "här finns inga psykologer".
Det blev utskrivning och inskrivning under sommaren och hösten 2000. Ja, till och med tvångsinskrivning. Slutligen blev det ett samtal med överläkaren, som skrev ut mig och jag åkte på hälsohem till Dalarna i två veckor.

Vistades där med friska sunda människor, med vilka jag samtalade om livet i både positiv och negativ mening. Jag tillfrisknade ganska snart. Jag blev bemött som en "vanlig" person, inte som en psykpatient.
Under vistelsen på sjukhuset dillade jag om allt möjligt och ingen ifrågasatte det. Jag levde i villfarelsen att folk var ute efter mig. Med alla sjuka runtomkring mig kände jag mig hotad och förföljd, vilket jag sa till personalen, men jag fick aldrig någon reaktion på det.
Läkare och övrig personal måste lyssna på patienten, men säga emot när det är uppåt väggarna så att inte patienten lever i sin villfarelse. Konstruktiva samtal måste införas och sist men inte minst: droga inte ner patienten.
Sturebybo


Jag är 27 år och bor i Stockholm. Jag fick dubbeldiagnos för ett par år sedan, alkoholism i kombination med borderline personlighetsstörning med drag av social fobi. Min erfarenhet är att man måste fixa allt själv. Man måste ligga på hela tiden, ringa runt och jaga läkare, spåra försvunna remisser, fixa olika intyg.
På samma gång ska man kunna hantera socialens kränkande hembesök för att få mat för dagen. En av de första gångerna jag sökte hjälp var hos husläkaren där jag bodde. Hon ville sända mig till en alkoholmottagning på Karolinska sjukhuset, men remissen tappades bort och jag fick aldrig komma dit.
Jag sökte senare hjälp på en öppen
beroendemottagning och genomgick efter bedömningssamtal en primärbehandling på två veckor där jag fick lära mig vad alkoholism var, om läkemedel och droger etcetera. Det kändes onödigt eftersom mitt problem snarare handlade om problem med att leva överhuvudtaget. Alkohol lindrade lite när självmordstankarna och ångesten kom, jag kunde få en ljusning i mina svarta tankar.
Jag talade med en läkare på beroendemottagningen som även han remitterade mig till Karolinska, men denna gång till en enhet som bedriver dialektisk beteendeterapi (DBT). Min ansökan avslogs dock (efter flera månaders väntan) av KS eftersom ett av kriterierna var att man skulle ha konsumerat stora mängder slutenvård på KS, vilket jag inte hade.

Då remitterades jag istället till en psykiatrisk öppenvårdsmottagning nära mitt hem. Även den remissen "tappades bort" och jag blev aldrig kallad. Detta är i stora drag min historia, till detta kommer massor av telefonsamtal, brev, engångsträffar med olika kuratorer, socialtjänstemän, läkare,
psykologer - det är en djungel att försöka komma rätt.
Vid det här laget orkade jag inte längre, jag fick så mycket ångest av att springa runt till olika läkare, vräka ur mig mitt livs historia gång på gång för att bara slussas vidare och aldrig bli bättre, bara sämre och sämre. Jag stängde in mig i min lägenhet, isolerade mig fullständigt.
Mitt problem var till stor del att ta ansvar, att prata med myndigheter, att "fixa" saker. Och jag tvingades gång på gång "sköta allt själv". Jag tänker ofta att jag skulle vilja ha någon form av kontaktperson som kunde hjälpa mig, men har aldrig fått det.
Marina


Jag vill först tacka för Klas Cedervalls starka inlägg (SvD 6/9). En eloge för att sanningen äntligen fått komma fram! Jag har exakt samma dåliga erfarenhet av psykiatrin som han, men min rubrik skulle lyda: Psykvården har gjort min dotter sjukare.
Sedan min dotter, som har diagnosen manodepressiv, kom till en specialist och forskare för fyra år sedan, har hennes hälsa avsevärt försämrats. Min dotters
svängningar har blivit tätare och tätare, till följd av allt experimenterande av olika starka medicineringar.
Jag anser att min dotter blivit ett forskningsobjekt där prestigekamp, medicinering och egen karriär inom psykiatrikerns forskningsområde är allenast rådande. Då jag som mor helt fått ta ansvaret för min dotters depressiva perioder (varannan månad) har jag inte kunnat undgå hennes neddrogning av mediciner med alla dess biverkningar.

Jag har så oändligt många gånger påtalat detta för läkaren och klinikchefen, och hävdat att min dotter måste få en annan vårdform. Minskning av mediciner och istället bearbeta sjukdomen med terapi.
Eftersom min dotter hade en helt frisk 5-års period utan medicinering, vill jag inte förlora hoppet. Vi har nu dels tagit kontakt med en privat utländsk psykiatriker/psykoterapeut som efter en gång bedömde att min dotter är mottaglig och i stort behov av terapi. Vi har även i dagarna uppsökt en privat psykoterapeut i Stockholm som gör samma bedömning. Alltså, tvärtemot forskarens bedömning.
Psykiatrin i Sverige är förskräckligt dålig, det är min erfarenhet.
Mycket besviken, hårt prövad mamma som vägrar att ge upp trots outhärdligt kämpande.


Själv har jag som patient varit beroende av psykiatrin i 20 år med diagnosen depression. Första gången jag låg inlagd var 1984 - 1985 i nio månader. De senaste tre åren har jag blivit inskriven några gånger om året.
Jag har under alla år haft kontinuerlig kontakt med två privatpraktiserande läkare, som remitterat mig till sjukhuset när de ansett detta nödvändigt. Jag har också prövat de flesta antidepressiva mediciner som funnits att tillgå. Dessutom har jag privat, på eget initiativ, gått i terapi.
I det perspektiv, som två decenniers erfarenhet ger, framstår psykiatrin som en fullständig gåta för mig. Bara ett ord kan beskriva den verklighet som gäller inom denna specialitet, nämligen uppgivenhet. Det råder en närmast total brist på metod, planering och uppföljning i vården. Där finns även en låt-gå mentalitet utan vetenskaplig stringens och hederlighet. Vilken annan specialitet inom medicinen skulle nöja sig med detta år ut och år in?

På många sätt har det faktiskt skett en försämring när det gäller vården. På 1980-talet förekom en del sysselsättningsterapi med olika hantverk och gymnastik. Nu finns ingen sådan verksamhet. En ständigt påslagen tv, några trasiga sällskapsspel och en dator med spelprogram samt en motionscykel är allt. Den enda dagsstrukturen står måltiderna för.
En till intet förpliktande välvilja är i bästa fall det bemötande som jag som patient fått av de många olika läkare som jag träffat i den offentliga vården. Ibland har jag snarare mött en ovilja eller kanske är det rädsla för att registrera de symptom som jag vanligtvis haft en god förmåga att beskriva verbalt.
Ofta har jag mötts av läkare under utbildning som haft mindre kännedom om sjukdomen än jag själv, men inte desto mindre spelat upp en auktoritär läkarroll på ett för mig som patient rätt förödmjukande sätt. Det har framgått att de doktorer som har
haft ansvar för min vård inte orkat läsa den nu i och för sig rätt försvarliga pappersbunt som min sjukjournal idag utgör. Snarare får man intrycket av att varje läkarkontakt är ett tillfälligt flyktigt möte utan sammanhang bakåt i tiden eller konsekvens för framtiden.

Det är ideligen nya avdelningsläkare och överläkare. En och annan av den övriga personalen har ett terapeutiskt förhållningssätt, men små möjligheter att påverka eftersom de hierarkiska strukturerna förhindrar detta. Givetvis är jag mycket tacksam gentemot dessa hjältemodiga och empatiska personer, men hur länge skall de orka, frågar man sig.
Jag lider alltså av en allvarlig, kronisk, plågsam och livshotande sjukdom. Jag har sökt hjälp i 20 år utan resultat. Det register av åtgärder/terapier som psykiatrin förfogar över har under alla dessa år inte förändrats nämnvärt. De läkemedel som jag ordinerats och snällt svalt har under årens lopp har bytt namn, men effektiviteten har inte blivit nämnvärt bättre, även om biverkningarna är lättare nu än för 20 år sedan.

Ligger hela psykiatrin i träda? Vad sysslar forskningen med inom denna specialitet? Finns det några mål? Hur är dessa i så fall relaterade till den kliniska verkligheten, det vill säga patienterna som år ut och år in lider helvetets kval?
Finns det överhuvudtaget forskningsprojekt som drar till sig unga begåvade doktorander grupperade kring aktiva handledare eller ligger hela fältet i träda? Som patient upplever man den avsaknad av nytänkande och den uppgivenhet som råder inom denna sfär av sjukvården som djupt kränkande.
Erfarenheten av att vistas på en psykiatrisk avdelning på ett av våra universitetssjukhus med diagnosen djup depression är än mer deprimerande än vad själva diagnosen låter ana och det säger inte lite.
Anna utan hopp

Publicerat 21 september 2004 05:30

Utgå från patienten och dennes behov

Vad ska göras för att rädda och förbättra en psykiatri i kris? Medan flera läsare talar om ökade resurser utifrån så att alla behövande får en kontinuerlig vård, talar andra om en förändring inifrån: minska läkarnas makt och medicinernas roll, och ge mer utrymme åt andra personalgrupper och terapimetoder.

Jag frågar mig: Vad är egentligen psykiatrins uppgift? Jag har arbetat inom psykiatrin i många år och jag har ställt denna fråga till alla de chefer jag har haft. Jag har aldrig fått något svar.
Under min uppväxt åsåg jag hur ett par släktingar gick under i psykiatrin och jag förundrades över att det som kallades medicinsk behandling egentligen var förvaring, tvångsåtgärder, neddrogning och kränkning. Som professionell har jag sedan med sorg, vrede och vanmakt tvingats konstatera att psykiatrin ej har förändrats vad det gäller grundläggande människosyn, även om det förefaller annorlunda på ett ytligt plan.
Det till synes enkla och självklara är ofta det svåraste: De grundläggande medicinska värderingarna och åtföljande attityder baserar sig på en uppdelning i ett vi - hjälparna - och ett de - de hjälpbehövande. Det tycks vara oerhört svårt för många hjälpare att inse att här finns det ingen klar gräns; alla människor kan bli "psykiskt sjuka" om påfrestningarna är tillräckligt svåra.
Jag tror att vi alla som arbetar med att hjälpa andra människor behöver fundera över hur vi själva skulle vilja bli bemötta om, eller när, vi själva hamnar i situationer som hjälpsökande vare sig det handlar om psykiskt eller fysiskt lidande.

Men - när lidandet är av psykisk art är vi människor extra känsliga för integritetskränkande bemötande. Bemötandet från behandlaren, mötet mellan terapeut och hjälpsökande, är grunden för det fortsatta behandlingsarbetet. Avsaknaden av denna insikt tror jag är psykiatrins grundläggande misslyckande.
Det kan vara oerhört svårt att upprätthålla känslan av ett du och ett jag i dialog när patientens problematik känns för skrämmande. Därför är det av yttersta vikt att som psykoterapeut ha tillgång till egenterapi. Det är ett instrument som hjälper oss psykoterapeuter att kunna identifiera även mörka sidor inom oss själva men utan att överidentifiera oss med våra patienter. Vi måste kunna känna med våra patienter men vi får inte ta över deras problem. Det handlar om att respektera patientens integritet utan att avlägsna oss så mycket att vi börjar objektifiera patienten.
Jag frågar mig om psykisk sjukdom existerar på samma sätt som fysisk sjukdom. Jag ställer mig undrande till sjukdomsbegreppet som sådant. Psykisk sjukdom med genetisk eller biokemisk orsak tror jag är en förenklad förklaringsmodell.

Jag har arbetat som psykoterapeut i 20 år. Jag har hittills ej träffat på en enda patient som ej haft en familjebakgrund eller en livssituation som kunnat belysa och göra patientens reaktionsmönster och lidande begripligt.
I Sverige rådde en trend under 80- och -90-talen då man skuldbelade familjer vars barn mådde psykiskt dåligt. Det var illa. Ingen förälder blir en bättre förälder av att bli skuldbelagd.
På kontinenten har man under samma period diskuterat den omedvetna och ofrivilliga överföringen av familjeproblem. Man har talat om att det som ej löses inom en generation överförs till nästa generation.
Detta synsätt överensstämmer väl med mina professionella erfarenheter. Men det är viktigt
att förstå att överföringen av detta psykologiska arv ej är ett resultat av föräldrars ondska utan av bristen på medvetenhet om det egna lidandet. För att överleva har man förträngt.
Ytterligare ett problem för psykiatrin tror jag ligger på ett grupp-psykologiskt plan. Psykologisk kunskap säger att det är viktigt att reda ut vad som är patientens lidande och vad som är behandlarens egna lidanden.
I en stor organisation som psykiatrin blir detta närmast omöjligt. Patienters problematik dryftas på behandlingskonferenser där själva atmosfären vanligen är indränkt av personalens egna problem som dels aktualiseras av patienternas problem, dels utgörs av personalens problem i en ytterst hierarkisk organisation.

Till detta kommer makt- och ekonomikonflikter. Läkemedelsföretagen bekostar merparten av de blivande psykiaternas specialistutbildning samt har regelbunda möten med psykiaterkåren som bjuds på luncher, resor och kongresser. Läkemedelsföretagen har allt att förlora på att hjälp och bot kan ges utan deras preparat.
Min erfarenhet säger mig att läkemedel kan vara symptomlindrare vid psykiskt lidande men de gör aldrig en människa varaktigt frisk. Den enda varaktiga boten här består i möten och samtal med en professionell medmänniska som kan hjälpa den hjälpsökande till ökad självkännedom, självacceptans och därmed mer funktionella reaktions- och handlingsmönster.
En psykolog och psykoterapeut


För trettio år sedan praktiserade jag på ett mentalsjukhus i Mellansverige. Upplevelsen av att se hur gamla psykiskt sjuka behandlades var skrämmande.
Bland annat var det löpande bandprincip som gällde. Duschning skedde av patienterna i ett kalt duschrum utan hänsyn till patientens integritet. Sedan fick många ligga fastspända hela dagarna i bälte i sina sängar. Personalen samlades i personalrummet där de stickade och läste tidningar. När det var dags för lunch fick många patienter hjälp med att matas vilket skedde utan någon större respekt, känslan av att utfodra djur infann sig.
Tjugo år senare (1994) arbetade jag på Rålambshovs sjukhus (nuvarande Lärarhögskolan). Lokalerna var oerhört slitna, det fanns inga pengar till verksamheten. Patienterna hade psykos, många hade diagnosen schizofreni.
Här förekom tvångsdusch då patienter inte ville medverka. Patienternas egna rum låstes också från cirka klockan 11.00 – 15.00. Jag förstod inte varför och frågade personalen. Jo, ”syftet var att patienterna inte skulle gå in och lägga sig och bli passiva”.
Vad hände; – Jo de låg ute i korridorerna i de slitna soffor och stolar som fanns. Jag föreslog att vi skulle diskutera detta för att hitta någon annan modell.
Beslutet blev att dörrarna låstes upp och ett block togs fram för att skriva ner aktiviteter som kunde göras gemensamt med patienterna. Sedan stängdes avdelningen och patienterna utlokaliserades i landet.
Två år senare fick jag arbete på nyrenoverade Norrtulls sjukhus, Centrala Stockholms psykiatriska sektorsklinik. Här hade det lagts ner oerhörda summor på att inreda tvåbäddsrum och enkelrum. Gamla trägolv togs fram och duschrum inreddes ...

Tre vårdavdelningar fanns, detta var en mellanvårdsform. En vårdavdelning hade utarbetat vårdideologin att maten var central i de långtidsvårdade psykiskt funktionshindrades vardag. Patienterna var delaktiga i matplaneringen och deltog efter ork och förmåga, ibland enbart genom att sitta med
i köket och insupa alla dofter när de andra arbetade.
Personalen skötte alla inköp, all planering, gjorde helgmåltider till jul och påsk med mera. Kostnaden för maten på denna avdelning var billigast inom hela kliniken. Denna avdelning lades ner först. Hur tror ni att personalen mådde efter det?
Så småningom lades även de andra två avdelningarna ner, redan år 2001-02. Varför då? Hyran av lokalerna via Locum hade blivit för dyr. Patienterna utlokaliserades till gruppboenden och vårdavdelningarna reducerades till en på St. Görans sjukhus.
Jag tappade hoppet om psykiatrin och slutade min anställning. Började istället arbeta inom äldreomsorgen. Flera äldre patienter som jag tidigare vårdat för svåra depressioner flyttade nu in på de kommunala boendena. Äldreomsorgens vårdpersonal har ofta ingen utbildning alls och mycken liten kunskap om psykiskt funktionshinder, vilket ledde till stora svårigheter.
Veritas


Dagligen sker goda möten i vården mellan patienter och personal. Ibland sker mindre goda möten. Och ibland blir patienter kränkta av vård- och behandlingspersonal. Det sistnämnda är väl dokumenterat hos våra patientnämnder.
Organisationen är tung, byråkratisk och präglas av hierarkier. Psykiatrin behöver kunskap från många olika områden. Medicin, farmakologi, psykologi, arbetsterapi och omvårdnad är väl etablerade kunskapsområden, men dessa kan inte täcka psykiatrins hela kunskapsbehov. Vi behöver mer influenser av socialpsykologi, sociologi, filosofi och rent av teologi.
Vi behöver lyssna på våra patienters berättelser om sina erfarenheter och upplevelser av vård och behandling. Det är intressant att viktiga händelser och vändpunkter i patientens vårdhistoria många gånger utgörs av tillfällen då personal för ett ögonblick kliver ur sin yrkesroll och kanske tummar på regelverket i avsikt att möta en person och inte ”bara en patient”.
Detta kräver ödmjukhet från oss, psykiatrins företrädare, inför patienters omdömen av vård, behandling och bemötande. Det kräver också en ökad respekt för psykiatrins olika professioner emellan. Det finns inte endast en förklaringsmodell till vad som orsakar psykiska störningar och det finns heller inte en enda behandlingsmodell.
I konsekvensens namn är psykiatrin heller inte betjänt av att det administrativa ledarskapet och det övergripande vård- och behandlingsansvaret är knutet endast till läkaren.
Bert Palmblad, psykiatrisjuksköterska


Bristerna i den psykiatriska vården bör ses mot bakgrund av de landvinningar som psykiatrin gjort som vetenskap och klinisk disciplin.
Från att ha varit segregerad i avsides belägna mentalsjukhus är psykiatrin nu integrerad med övrig vård på allmänna sjukhus och har kommit in i sjukvårdens gemenskap.
Stöd och service till långvarigt funktionsstörda i samhället ges i samarbete med socialtjänsten. Organisationen är under ständig utveckling och har ännu inte funnit sin slutliga form.
Men att den psykiatriska vården reformerats är ingen tröst för dem som nu inte får optimal vård. Det är något av en paradox att när behandlingen av psykiska sjukdomar blivit mer effektiv än någonsin är tillgången på vård ojämn, utan kontinuitet och ibland helt obefintlig.

Offentlig statistik och spektakulära händelser talar sitt tydliga språk. Den psykiatriska vardagen visar den frustration som patienter och personal känner över bristen på politiskt stöd och resurser. Visserligen betygas det ofta att psykiatrin är ett prioriterat område men i praktiken gäller snarast motsatsen.
De som valt psykiatri som sitt arbetsfält har ett särskilt engagemang för de underprivilegierade i samhället. Trots att de finner belöning i den erkänsla de får av sina patienter och deras närstående håller nu även de mest hängivna på att tröttna och går till annan verksamhet.
Belastningen på de kvarvarande ökar och vården sviktar. Psykiatrin och dess patienter får fortsatt samma negativa behandling som de länge fått finna sig i. Människovärdesprincipen, att psykiskt sjuka har lika värde och samma rätt som andra människor i samhället, håller på att urholkas.
Nu utlovas i budgetuppgörelsen en halv miljard till psykiatrin under nästa år. När samtidigt en allmän vårdgaranti skall genomföras är det risk att behoven hos de svårast sjuka inte blir tillgodosedda.
Först när det i Arvika, Gamla stan, Åkeshov och på NK visar sig att dåligt omhändertagna psykiskt sjuka kan utgöra en fara för sin omgivning börjar reaktioner komma. Om inte resursförstärkningen skall bli godtycklig måste kravet ställas att allvarligt psykiskt sjuka skall ha behovsstyrd vård. Den skall inte bara börja inom tre månader utan också hålla på framgent, så länge kriterierna är uppfyllda.
Kontinuitet och tillgänglighet skall vara optimala. Endast med den grunden kan psykiatrins patienter få vård som svarar mot deras behov. Endast så kan de komma i åtnjutande av de framsteg som gjorts i den psykiatriska forskningen.
Jan-Otto Ottosson, professor emeritus i psykiatri

Publicerat 22 september 2004 05:30

Psykiatrin sätter etiketter på folk och delar in dem i fack. (Illiustration: Guje Engström)

Sluta dela in människor i fack

Psykiska störningar är inga "sjukdomar" har det sagts tidigare i denna serie. Psykologen och vårdfilosofen Richard P. Bentall tar ytterligare ett steg i en ny bok, som väckt stor uppmärksamhet i den anglosaxiska världen: Skrota all psykiatrisk diagnostik. Den saknar vetenskaplig grund. Det finns inga klara gränser mellan "sjuka" och "friska". Utgå istället från hela människan, hennes berättelse och hennes symtom.

Det är inte så konstigt att den prisbelönte psykologen och vårdfilosofen Richard P Bentall har hundra sidor referenser i sin bok Madness explained, psychosis and human nature, (Penguine 2003). Den som vågar kalla modern psykiatrisk diagnostik för astrologi behöver gardera sig, han måste kunna belägga varje påstående.
Det var ett tag sedan någon gick till ett så starkt och genomarbetat frontalangrepp mot våra föreställningar om psykiska sjukdomar. Vi som var med minns den brittiska psykiatrikern R D Laings försök att på 60-talet att beskriva psykoser som meningsfulla och svenskan Barbro Sandins kamp på 70-talet för att bevisa att schizofreni gick att bota med psykoterapi.

Richard Bentall använder en annan teknik - han bjuder in till tvekamp med psykiatrins eget vapen - forskning.
Det finns inga vetenskapliga bevis, menar Bentall, för att schizofreni, manodepressivitet och andra psykoser existerar. De är bara namn, ett försök att dela in människor som avviker från normerna i fack så att läkare och psykologer känner sig tryggare i mötet med det annorlunda. Se där en som känner sig förföljd, en paranoiker, då gör vi med honom som vi brukar.

Och eftersom vi inom psykiatrin tror på diagnoserna, skriver han, så bevisar vi dem ständigt. Precis som en horoskopsentusiast som på en middag säger till sin bordsgranne: "Du är fisk va, det märks."
I verkligheten går psykiska tillstånd inte att dela in i fack, tycker sig Bentall se både i sitt jobb som klinisk psykolog och som forskare. De är flytande, föränderliga och uppstår av mycket olika orsaker. Dessutom, skriver han, finns det ingen klar gräns mellan dem vi kallar sjuka och dem som anser sig vara friska. Det vi kallar för psykoser tycks vara extrema former av tillstånd som de flesta av oss upplevt till och från.
Själv minns han en tidig morgon när han satt och flaskmatade en av sina tvillingbebisar. Fullständigt utmattad efter veckor av nattvak fick han plötsligen för sig att hon inte bara såg ut som en ängel - hon var en. Tillståndet gick ganska snabbt över, men en stund var han helt övertygad om att det kunde växa ut vingar från henne.
Värre var det för en kollega till honom, psykologen Kay Redfield Jamison, som under långa perioder i hemlighet hade allvarliga vanföreställningar. Hon fick en gång för sig att alla Penguine-böcker längtade efter varandra och ville vara tillsammans som en enda stor familj. Det blev trångt och mycket dyrt.

Själv har jag och de flesta av mina kvinnliga vänner haft en släng av förföljelsemani. Den slår till på kvällarna när jag går ensam hem från krogen. Det är mörkt, folktomt, lite regnigt. Så hör jag stegen bakom mig. Jag kastar en snabb blick. Han är stor och har en mössa som döljer lite av ansiktet. Han kommer närmare, hjärtat börjar slå allt hårdare, jag spanar efter hjälp. Viker av runt ett hörn. Han kommer efter! Nu stiger paniken. Vad skall jag göra? Så stannar han plötsligt framför en port, slår koden och går stillsamt in.
Lätta depressioner drabbar de flesta periodvis, att höra röster är heller helt ovanligt bland så kallat friska. Själv kan jag bli lätt manisk när jag får en stark idé och först när alla andra tystnar märker jag att jag en längre stund talat fort, upphetsat och utan uppehåll.
Det är inte heller så att alla som har tillstånd som ingår i de traditionella diagnoserna för psykisk sjukdom mår dåligt. Det finns människor som har vanföreställningar som inger hopp, och en kreativitet som skulle kunna klassas som galen.

Dessutom är det förstås, precis som många andra i psykiatridebatten sagt, samhällsnormen som delvis bestämmer vad som är sjukt och friskt, skriver Bentall. Ingen kallade Moses, Mohammed, Jesus och Franciskus för psykotiska för att de tydligt hörde Guds röst. I vår kultur sjukförklarar vi varken UFO-fantaster, djurpratare eller dem som talar i tungor, trots att deras beteenden avviker rätt ordentligt från det normala.
Nej, Bentall är inte naiv. Självklart finns det en stor grupp människor och deras anhöriga som lider svårt av det vi i dag kallar psykisk sjukdom. Men det kan
vara så att lidandet förstärks av vårt gemensamma krav på att alla skall vara så normala och lika som det bara går.

Låt oss skippa våra påhittade diagnoser, uppmanar Richard Bentall sina psykolog- och psykiatrikolleger, och hålla oss till vad vi vet och vad vi inte vet. Och så propagerar han för en ny psykiatri byggd på varje individs unika berättelse om sina symtom istället för ett försök att ge alla en diagnos.
Vad spelar det för roll vad vi kallar patienternas tillstånd när vi ändå inte riktigt vet vad vi skall göra med dem, frågar Bentall. En annan människas psyke är en unik oupplöslig kombination av allt det hon fötts med och varit med om. Biologi, familjeliv, medvetenhet, kunskap, upplevelser, föreställningar, förhoppningar, normer, rädslor, minnen. Just i den stund när hon sökt upp psykiatrikern eller psykologen för att få hjälp har allt detta samverket till att få henne att må som hon gör. Hur det här går till vet vi inte i dag, skriver han. Vilka är vi då att tro att vi snabbt kan diagnostisera och ordinera?

Nej, han är inte nådig när han analyserar de verktyg som psykiatrin idag använder.
Inlåsning på avdelning - förödande. Bara att närma sig ett sjukhus eller en terapeut när man är psykiskt instabil är skrämmande, det minns han från en tid då livet givit honom många tuffa törnar och han skör och låg till slut sökte hjälp.
Medicinerna - möjligen dämpande, aldrig botande. Han prövade själv psykofarmaka i forskningssyfte och fick så svåra biverkningar att han blev arbetsoförmögen i flera veckor. Det finns forskning som visar att vissa patienter tycker att medicinen hjälper, de flesta upplever ingen förbättring, eller till och med en försämring. De nya medicinerna, skriver han, är inte heller så bra som de verkar. De jämförelser som gjorts med den gamla arsenalen har delvis varit missvisande.
Terapi då - fortfarande trevande. Psykoanalys, finns inga bevis för att det fungerar, menar Bentall. Traditionell psykoterapi, osäkert. Kognitiv psykologi, lite bättre resultat.
Det kan vara så att vi helt missbedömt målet med behandlingen, skriver han. Eftersom vi idag anser att negativa psykiska tillstånd är ett slags sjukdomar så försöker vi bota dem som vilken blindtarm som helst. Men om det är så att många av de symtom som människor lider av är förstärkta varianter av naturliga psykiska fenomen skall vi kanske se om det går att förstå, lära sig hantera och leva med en sådan känslighet.

Kanske är det förhållningssättet som är en av skillnaderna mellan oss som då och då upplever en lätt, snabb övergående förvirring och dem som får leva i gränslanden en längre tid. Det finns forskning som visar det. En lätt depression kan övergå i en djup om den som känner sig nere låter svårigheter hon upplevt på ett plan få färga av sig på andra. "Jag fick inte det jobbet jag sökt, jag kommer aldrig att få ett jobb."
Likadant tycks det vara med människor som hör röster. I en holländsk undersökning visade det sig att skillnaden mellan rösthörare som inte sökt hjälp och dem som fick vård var förhållningssättet. De som uppfattade sig som friska var herre över sina röster. De som sökt hjälp kunde inte hantera dem.
Professorn i socialpsykiatri Marius Romme blev så fascinerad av resultatet att han startade föreningen Resonance för dem som hör röster, nu med systerföreningar både i England och Finland. Målet är att medlemmarna skall hantera sina problem utan professionell hjälp.

Romme brukar bland annat berätta om en mycket framgångsrik brittisk affärsman som ger sina röster en timme varje kväll. Då sätter han sig i en skön fåtölj och lyssnar och pratar med dem. En timme får de av hans tid, resten av dygnet får de hålla sig på mattan.
Romme vill inte bota utan befria människor med psykoser, skriver Bentall i sitt sista kapitel i den tjocka boken. Och kanske är vår rädsla för vansinnet en större fara en vansinnet självt.


Fotnot: Även i Sverige finns ett nätverk för "rösthörare": Rösträtt. Det är en ideell förening som drivs av Riksförbundet för social och mental hälsa, RSMH. Rösträtt arbetar med att sprida kunskap om rösthörande och andra extraordinära upplevelser. De anordnar regelbundna träffar för medlemmarna, arrangerar seminarier och ger ut nyhetsbrevet Vi hörs.

ANN LAGERSTRÖM

Dagens nyheter 26/11-1997

Psykiatrin ska granskas

Krav från Socialstyrelsen. ”Mänskliga rättigheter måste respekteras”

Socialstyrelsen vill starta omfattande tillsyn av respekten för de mänskliga rättigheterna inom psykiatrin. Det är ett av resultaten av treårig utvärdering av den psykiatriska vården.

I går presenterade Socialstyrelsen sin utredning med sammanfattningen: ”psykiatrin är på rätt väg, men än finns många brister.”

När det gäller de mänskliga rättigheterna nämner överdirektör Nina Rehnqvist två exempel.

- vissa patienter vet inte om de är tvångsintagna eller om de vårdas frivilligt, det kan man inte acceptera. Andra blir utsatta för ett slags straffsystem som inte visar respekt för deras självständighet. De kan till exempel få höra att om de är dumma och inte sköter sig så blir de bestraffade med indragen permission, säger Nina Rehnqvist.

Den skarpaste kritiken från socialstyrelsen riktas mot de så kallade allvårdsavdelningarna. Där kan deprimerade och inåtvända patienter vårdas tillsammans med psykotiska och oroliga, och så ser det ut på många avdelningar i landet.

Dessa vill socialstyrelsen ta bort, för där blir det ingen bra vård.

- avdelningarna måste bli mindre mer specialiserade, säger Nina Rehnqvist.

Av Thomas Björkman